权威医学期刊发表研究认为，在打通导致病变血管的同时，通过支架手术继续打通其他血管，对患者有益
北京大学第一医院心血管内科主任 霍 勇 □阜外华中心血管病医院副院长、心内科主任 高传玉
南方医科大学南方医院心血管内科主任医师 许顶立 □广东省第二人民医院心血管外科主任 钟志敏
生命时报记者 董长喜
近日，《新英格兰医学杂志》上的一项研究称，为心梗患者多放置支架会使患者受益。即在打通直接导致病变血管的同时，通过额外的支架清除所有动脉血栓，能将患者心梗复发风险降低26%。该研究负责人、加拿大麦克马斯特大学教授、心脏病介入医生沙米尔·梅塔表示：“这项试验有望改变医生的治疗方式。”
放支架的条件逐步放宽
上述研究在2019年欧洲心脏病学会年会上也进行了公布。会上，研究者介绍说，约一半的心梗患者不止一条动脉堵塞。以往治疗中，医生一般用支架打通直接导致心梗的那条动脉，其他血管中的血栓则以药物治疗为主。在此次研究中，他们把4041名患者随机分为两组，一组仅对导致心梗的动脉做支架手术，无进一步血运重建;另一组则接受完全血运重建，通过支架手术继续打通其他血管。结果发现，3年随访期间，通过支架手术进行完全血运重建的患者，心血管疾病死亡和心梗复发的风险降低了26%，且两组患者的中风、大出血等安全性问题没有差异。
“心脏支架能迅速撑开堵塞的血管，恢复心脏供血，对于心梗急性期的患者意义重大。不过，额外多放置支架能否带来更多益处，一直缺乏答案。”参加过此次会议的南方医科大学南方医院心血管内科主任医师许顶立给《生命时报》记者解释说，加上这项研究，医生给急性心梗患者放支架的策略大致经历了三部曲：最开始，临床上只建议打通“犯罪”血管，不建议动其他血管;后来，如果手术中发现其他血管存在严重狭窄，且患者各项条件满足要求的，允许医生进行血液循环的完全重建;现在，这项研究则认为，随着药物及介入手术技术的进步，在满足一定条件下，医生进行完全重建对病人是有好处的。由此可见，对于医生给患者放支架，条件似乎正在逐步放宽。
阜外华中心血管病医院副院长、心内科主任高传玉表示，与其说放支架的条件放宽，倒不如说是支架的治疗效果越来越得到关注和认可。支架技术一直在不断改进，其安全性和质量也在不断提高，从数据来看，急性心梗的30天死亡率已经由原来的大于30%，降低到目前的不到10%。
挽救了生命，也背负了骂名
给心脏提供“动力”的有三条大血管，叫做冠脉，两条在左，一条在右。受年龄和各种因素的影响，这三条血管很容易出现狭窄，甚至堵塞，这就是冠心病的成因。医学家给出的对策就是——扩张血管。1977年，一位德国医生实施了世界上第一例球囊扩张手术，开创了心脏病介入治疗的新纪元。但单纯球囊扩张术后，患者仍有高达30%~50%的再狭窄率。1986年，法国医生雅克·皮尔和乌利齐·西格瓦特在法国图卢兹成功实施了世界上第一例冠状动脉支架术。后来，美国一家医药公司于1994年推出世界上首个广泛用于临床的冠状动脉支架。到现在为止，支架经历了金属支架、药物镀膜支架、可溶性支架的研制历程;根据安放部位，可分为冠脉支架、脑血管支架、肾动脉支架、大动脉支架等。但是，支架作为一种价格高昂的医疗耗材，从诞生以来便伴随着诸如“支架暴利”“支架骗局”“支架过度医疗”“缺德手术”等非议。广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏告诉《生命时报》记者，主要是以下因素共同导致支架陷入争议：
1.支架的安装有一定机动性。心脏支架多数应用于危重患者，这需要医生在有限的时间里，根据造影等检查来判断患者是否需要使用支架、使用几个。对于熟练的医生来说，连诊断带治疗只用半个小时。而这短短的半小时，对医生的医术、医德是一个严峻的考量。此外，有些情况是否该放置支架，医学界也存在争议，这让很多不明真相的患者和大众对支架产生了“滥用”的印象。例如，对于稳定型心绞痛是否需要支架，医学期刊《柳叶刀》上曾发表研究称，对于单支病变的稳定性心绞痛患者，放支架后的运动耐力和心绞痛缓解程度几乎没有获益。而临床医生目前认同度较高的观点是，如果心肌缺血范围大，一活动就胸口疼，药物控制得不理想，或者伴有心衰等症状，就建议放支架。
2.市场因素复杂带来隐患。在我国，像支架这类高值医用耗材的销售模式与药品相似，采用代理销售模式。也就是说，产品从生产企业到达医疗机构要经过层层代理，其中便存在着层层“回扣”，导致最终使用到患者身上时价格与出厂价相差较大。中国价格协会做过的一项分析指出，从出厂或进口，到医院销售给患者，支架的平均加价是2.28倍。目前，市场上有四种国产支架和三种进口支架销售，还有不少生产企业等待进入市场，竞争非常激烈。数以千计的小规模代理商在市场上进行竞争，不规范、不合理的销售行为难以避免。
3.个别滥用被放大，毁了“支架”名声。目前在河南地区，国产支架的价格为7000~9000元，进口的是1.3万~1.9万元;在广东地区，国产支架大约1万元，进口的则要约2万元。除了支架费用，导丝、导管、辅料等花费也很大，一台手术下来，差不多需要花费3万~4万元。可以看出，各地价格不同，其中存在一些议价空间，有的商家，甚至是医务人员便产生了侥幸心理，从中牟取不正当利益，导致支架滥用，甚至造成严重后果。虽然这种情况是少数，但心脏支架本身的定价不够透明，难免会因此受牵连，背负“骂名”。
北京大学第一医院心血管内科主任霍勇也说：“国家从有统计数据以来，介入治疗整体的价格都在合理范围内并向好的方向发展，滥用支架的病例其实属于个别现象。”最新报告显示，我国介入治疗平均置入支架1.47枚;美国2010~2011年的数据显示，平均支架数为1.4枚;西班牙1990~2011年平均支架数为1.5枚;马来西亚2007~2009年平均支架数为1.58枚。可见，我国的支架置入水平与国际水平接近。
放支架需谨慎
2019年5月29日，中央深改委第八次会议审议通过的《关于治理高值医用耗材的改革方案》指出，治理高值医用耗材直接关系人民群众的医疗负担。根据《医疗器械经营监督管理办法》的相关规定，高值医用耗材的可追溯已成为各级监管部门的监管重点。高传玉表示，随着我国医疗体制改革的不断深入，心脏支架市场必将逐步规范。政府对心脏支架市场的监管及供应链运营效率的提升，也会使得广大患者的安全和利益得到保证。几位专家一致认为：支架该装必须装，但需谨慎判断。
许顶立表示，急性心梗患者是最应该急诊做支架手术的，不装支架的话，死亡率达15%左右;装了的，可降低3%~6%，所以患者及家属切勿因迟疑而延误抢救。急性心梗的症状包括胸闷、喘不上气、出汗且症状超过15分钟等，发病后2小时是拯救心脏的黄金期。此外，放置支架还有三条整体性原则，即大面积急性心梗、药物治疗无效的慢性心绞痛，以及药物治疗心肌缺血无效的患者。凡是造影发现冠脉为弥漫性病变的，就不能选择支架手术，因为支架已经不能改善这种症状，只能选择心脏搭桥治疗。“我们的初衷是救治患者，负责任的医生会为患者做出审慎的决定。安装支架需要医患双方共同沟通来决策，患者要询问专业医生的建议，甚至可以多问几位医生，而医生也要尊重患者的选择。” 许顶立说。
“支架对人体来说毕竟是异物，长期存留可造成血管慢性损伤、血管中层萎缩、动脉瘤形成以及反应性内膜增生，最终导致血管再狭窄等问题，引起冠心病再发。” 钟志敏则提醒，支架植入不是万能的，放了支架的血管还可以再狭窄，支架的部位还可能形成斑块。这就相当于修路，路修好了，能否一直通畅，还在于养护。最重要的是调整生活方式，保持健康饮食，控制好血压、血糖、血脂等指标，戒烟戒酒，适当运动，规律复查。其次，要遵医嘱服用抗血小板凝集药物。通常是在服用阿司匹林的基础上，联合服用其他抗凝药物(如氯吡格雷等)一年左右，防止血小板在支架上聚集，造成支架内再狭窄。再次，需尽量避免可能导致出血的行为，尤其是有胃肠道溃疡等疾病者，一定要多加注意，以免诱发大出血。(来源：生命时报)
